دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی (کد16798)

تومان12,000

  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

تعداد اسلاید :64 اسلاید نوع فایل : پاورپوینت / ppt / pptx / powerpoint

 دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین و ضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

عنوان های پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانیعبارتند از :

آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

بسته خدمتی دندانپزشکی مصوب شورایعالی بیمه
ضوابط اختصاصي آزمایشگاه طرف قرارداد

ضوابط اختصاصي موسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد

ضوابط اختصاصي فیزیوتراپیهای طرف قرارداد

ضوابط اختصاصي داروخانه های طرف قرارداد

نكات لازم الاجرا توسط متخصصين و پزشكان فوق تخصص طرف قرارداد بیمه روستایی شاغل در بخش خصوصي )مطب، درمانگاه(

نكات لازم الاجرا توسط مراکز داروخانه ، آزمايشگاه ، راديولوژي و فيزيوتراپي طرف قرارداد بيمه روستايي (در پذیرش نسخ متخصصین و پزشكان فوق تخصص)

نكات لازم الاجرا توسط متخصص و فوق تخصص شاغل در بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه روستایی درهنگام مراجعه سرپایی بیماران بيمه شده روستایی (نظام ارجاع) :


تکه ها و قسمت های اتفاقی از فایل آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

فهرست عناوین صفحه
1. مقدمه 3
2. نظارت وارزشیابی 4
3. نکات مشترک قابل توجه برای کلیه پزشکان و موسسات طرف قرارداد 5
4. ضوابط اختصاصي پزشکان ودرمانگاههای محترم طرف قرارداد 9
5. ضوابط اختصاصي دندانپزشکان محترم طرف قرارداد 15
6. ضوابط اختصاصي آزمایشگاههای محترم طرف قرارداد 21
7. ضوابط اختصاصي موسسات پرتوپزشکی محترم طرف قرارداد 26
8. ضوابط اختصاصي فیزیوتراپیهای محترم طرف قرارداد 36
9. ضوابط اختصاصي داروخانه های محترم طرف قرارداد 44 10.نكات لازم الاجرا توسط متخصصين و پزشكان فوق تخصص طرف قرارداد بيمه روستايي شاغل در بخش خصوصي(مطب،درمانگاه) 52
11.نكات لازم الاجرا توسط مراكز داروخانه،آزمايشگاه،پرتوپزشكي و فيزيوتراپي طرف قرارداد بيمه روستايي(در پذيرش نسخ متخصصين 000 55
12.نكات لازم الاجرا توسط پزشكان متخصص و فوق تخصص شاغل در بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه روستايي در هنگام مراجعه 0 00 58
13. استفتاء سازمان بیمه خدمات درمانی از مراجع عظام 61

نظارت وارزشیابی : نظارت به معنای کنترل ارایه خدمات موردتعهد مراکز مختلف پزشکی اعم ازپزشکان ،داروخانه ها،بیمارستانها،رادیولوژیها، آزمایشگاههاوفیزیوتراپیها و … و درکنار آن تشویق موارد بالاتر از سطح انتظار و مقابله قانونی با موارد پائینتراز سطح انتظار می باشد . تعریف فوق از آنجا ناشی می شود که در جایگاه بیمه معتقدیم کنترل واقعی کیفیت هم درابتدای مراحل تولید محصول (دراینجا مدنظرسازمان بیمه خدمات درمانی ارایه خدمات پزشکی به بیمه شدگان درقالب قوانین بیمه ای است) وهم درطی تولید آن ونیز درپایان تولید محصول یا خدمت مربوطه (اخذ خدمت پزشکی توسط بیمه شده) باید صورت پذیرفته و مهمتر از همه تداوم یابد . درکنار موضوعات مطروحه فوق توسعه ارتباطات و اطلاع رسانی نیزهمیشه مورد نظر دست اندرکاران سازمان متبوع وکارکنان مربوطه بوده است. تجارب سایرسازمانهای دولتی و غیردولتی داخل یا خارج کشور (درهمه زمینه ها) نشان داده است هرگاه به صورت جدی وکارشناسانه به اطلاع رسانی پرداخته وسطح معلومات وآگاهیهای مخاطبین را بالاتر برده   دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

برخی نکات مهم دیگر:
1.دریافت وجوه غیرقانونی توسط مراکزپزشکی(مازاد برآنچه که مراجع قانونی مربوطه تعیین کرده اند) ازبیمه شده خلاف مقررات بوده ودرصورت مشاهده قابل پیگیری می باشد.
2. هرگونه تعطیلی موقت یا دائم مطب یا مرکز مربوطه،تغییرآدرس ویاتعیین جانشین ونیز به خدمت گرفتن پزشک یا مسئول فنی جدید، می بایست قبلا بصورت کتبی اعلام تا موافقت این اداره کل حاصل گردد.
3. کلیه دفترچه های بیمه خدمات درمانی ، دارای تاریخ اعتبار می باشند، لذا قبل از ارایه هرنوع خدمت به بیمه شدگان توجه به تاریخ اعتبار مندرج در دفترچه ضروری می باشد و نیز لازم است ازهرگونه دستکاری درتاریخ اعتبار نسخ خودداری گردد.

4. خدمات مربوطه ( اعم ازدارو، آزمایش ،رادیولوژی و…) بایددرحضور مسئول فنی (پزشک داروساز ، متخصص آزمایشگاه ، متخصص رادیولوژی و … ) ارایه گردد. به عنوان مثال اخذ داروهای تجویزی از طریق تکنسین دارویی ودرغیاب پزشک داروسازضمن افزایش میزان خطرواشتباه درداروی ارایه شده خلاف مقررات بوده که بدین ترتیب میزان خسارت وارده محاسبه و تا دو برابر آن ازمطالبات مرکز موردنظرکسر خواهدگردید.
5. حق فنی داروخانه ها وآزمایشگاهها توسط مراجع ذیربط محاسبه شده ودرازای هربار ارایه خدمت ازبیمه شده دریافت می شود.
6. درصورتیکه درحین جداکردن نسخه از دفترچه ،مشخصات مربوطه پاره گردد ،می بایست قسمت مربوطه چسبانده ودر پشت نسخه توسط مسئول فنی توضیح داده شده ومهروامضاء گردد.
7. ارسال نسخ وصورتحسابهای تنظیمی می بایست هرماه حداکثر تا پایان روز دهم ماه بعد صورت پذیردودرغیراینصورت حسب ضوابط ودستورالعملهای اجرایی سازمان اقدام میگردد(بجز بیمارستانها).
* توضیح : با توجه به تعطیلات نوروز نسخ اسفند ماه لغایت پانزدهم فروردین ماه قابل پذیرش می باشد.
8. عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه متوالی وبدون هماهنگی قبلی موجب تعلیق قرارداد می گردد.
توضیح 1 : موضوع بند 8، با توجه به تاریخ آخرین ماه پذیرش شده احراز می گردد.
توضیح 2 : درصورتیکه موسسه طرف قرارداد نسخ مربوط به دو يا سه ماه رادریک روز تحویل دهد، بایدنسخ مربوط به هرماه را به تفکیک صندوق وبه همراه لیست مربوطه در پاکت جداگانه قرارداده وپس ازتحویل به پذیرش ، رسید جداگانه ای برای هرماه دریافت نماید.

9. درصورتیکه درلیست تنظیمی مربوط به یک ماه ، نسخ ماههای دیگر باشد ، اینگونه نسخ برای آن ماه قابل پرداخت نبوده و جزو كسورات محسوب خواهد شد.
10. درج عنوان همکاری بابیمه خدمات درمانی روی تابلو ویامکان مناسب دیگردرمطب یا محل موسسه ضروری است.
11. ارایه هرگونه خدمات (ویزیت، دارو، آزمایش و…) به نوزاد بادفترچه مادر دربخشهای سرپایی (غیربستری) طبق ضوابط جاری برای مدت یک ماه بدو تولدبلامانع است.
12. ارایه هرگونه خدمات بستری به نوزاددرصندوقهای مختلف بیمه ای(کارکنان دولت، سایراقشار، ايرانيان و روستائیان)تابع شرایط خاصی است که مراکزمحترم طرف قراردادمی توانند نحوه ارایه خدمت را از اداره کل استعلام نمایند.
13. مراکز طرف قرارداد حداکثر تا 15روز پس ازدریافت کتبی برگ صورتحساب مطالبات خود می توانند به نتیجه رسیدگی اعتراض نمایند.
14. لیست ارسالی ماهانه باید برای هر صندوق بیمه (کارکنان دولت، ايرانيان، سایراقشارو روستائیان) بطور جداگانه تنظیم شده ونسخ مربوطه به ترتیب تاریخ تجویز نسخه برگ شماری و بسته بندی گردند.
15. نسخ مربوط به زمان قبل از عقد قرارداد یا مربوط به سایرسازمانهای بیمه گرجزوکسورات محسوب خواهدشد وحسب مورد برخورد لازم نیز صورت خواهد گرفت.
16. درصورتیکه دفترچه بیمه شده سازمان متبوع درمحل فعالیت جنابعالی جامانده باشددراسرع وقت حداکثرتا 72ساعت به منظورپیشگیری ازبروزمشکلات احتمالی به این اداره کل ارسال گردد.

17. با توجه بروز برخی مشکلات درزمینه ارائه خدمات به بیمه شدگان ،طبق ضوابط جاری ، در صورت اثبات هرگونه تحمیل هزینه های کاذب،ضمن برخورد قانونی همچون تعلیق قرارداد،میزان خسارت وارده محاسبه وتا دوبرابر آن ازمطالبات مرکز مورد نظرکسرخواهدشد.
18. نسخ مربوط به داروخانه ، آزمایشگاه و پاراکلینیک تا72 ساعت از تاریخ تجویز قابل پذیرش بوده ، لذا تاریخ نسخ لزوما همان تاریخ ویزیت بیمار باشد.
19. درصورت تغییر محل مطب /موسسه از شهرستانی به شهرستان دیگر جهت جلوگیری از بروز مشکل در واریز مطالبات،لازم است ضمن اعلام قبلی به اداره کل و ارسال مدارک قانونی لازم (از جمله پروانه هاي معتبر مربوطه) ظرف مدت 15 روز نسبت به افتتاح حساب جدید در بانک عامل و اعلام به این اداره کل اقدام گردد.
– در اداره رسیدگی به اسناد پزشکی پذیرش اسناد خدمات تشخیصی ودرمانی ارایه شده درطول ماه و رسیدگی اسنادو استخراج مبالغ قابل پرداخت به استنادبخشنامه های جاری وقوانین سازمان بیمه خدمات درمانی به طرفهای قرارداد صورت میگیردوتمامی این اقدامات در قالب صندوقهای مجزا به شرح ذیل انجام می گردد :
1. کارکنان دولت 2. بیمه ایرانیان 3. سایراقشار 4. روستائیان(طبق ضوابط مربوطه)
_ هزینه یک خدمت شامل دوبخش فرانشیز یا سهم سازمان خواهدبود که برحسب ضوابط جاری درصد آنها تعیین و ابلاغ میشوند.

ضوابط اختصاصي پزشکان محترم طرف قرارداد(درمطب ودرمانگاهها)
1. رعایت موازین علمی وفنی درنسخه نویسی. کلیه نسخ درکمیته های علمی وفنی بررسی نسخ بررسی می گردد كه لازم است شاخصهای نسخه نویسی ازقبیل میانگین اقلام دارویی و … متناسب با حدود استانداردی باشد که از سوی اداره کل اعلام می گردد.
1-1. تعداد واقلام داروئی تجویز شده با نوع وطول درمان بیماری مراعات گردد
2-1. ویزیتهای مکرر باید دلایل قابل قبول علمی وفنی داشته باشد.
2. نسخ ویزیت پزشک باید دارای نام ونام خانوادگی وتاریخ بوده وبقیه اجزائ متن نسخه نیزخوانا وکامل باشد.
3. کلیه نسخ باید دارای خط و مهر و امضای یکسان با نمونه خط ومهر وامضایی باشند که قبلا به این اداره کل ارایه گردیده است.
4. هرگونه خط خوردگی درظهر نسخه توسط پزشک توضیح داده شده ومهر و امضاء شود.
5. درصورتیکه دریک روز همزمان علاوه برتجویز دارو، مواردی مثل آزمایش یا گرافی وغیره نیز درخواست شده باشدپزشک معالج لازم است كليه نسخ را جدا و به يكديگر الصاق نموده و فقط معادل يك سهم سازمان از اين اداره كل درخواست نمايد.ضمنا لازم است تاریخ کلیه نسخ مذکور با همان تاریخ ویزیت بیمار منطبق باشند.
6. در مورد نسخی تحت عنوان “ بیمار معاینه شد” و “ احتیاج به دارو ندارد” ونیز موارد اعمال سرپایی (درصورت قرارداد درزمینه آن خدمت جانبی )که درمطب انجام می شود باید دوبرگ مخصوص ( داروخانه ،آزمایشگاه ورادیولوژی ) و نسخه پزشک تواما ارسال گردند.

7. هزینه هرگونه استعلاجی ، بازنویسی نسخ وواکسیناسیون و غربالگری وچک آپ قابل پرداخت نیست. ضمنا ترك اعتياد و درمانهاي مرتبط با آن نيز در تعهد سازمان متبوع نمي باشد.
8. در صورت لغو قرارداد با پزشک ، اداره کل می تواند به داروخانه ها وپاراکلینیک ها اعلام نماید که از پذیرش نسخ آن پزشک به حساب اداره کل خودداری نمایند.
9. پزشک نمی تواند درصورت لغو و یا تعلیق قرارداد اقدام به کندن یا جمع آوری نسخ و ارسال صورتحساب نماید.
10. در موارد ابلاغی ازسوی اداره کل ، پزشک موظف به رعایت سقف تعیین شده برای پذیرش نسخ می باشد.
11. پزشک باید از تجویز داروها و درخواست آزمایشات و … بدون داشتن ضرورت پزشکی به شرح ذیل خودداری نماید :
الف : صرفا بنا به درخواست بیمار باشد و ضرورت پزشکی نیز نداشته باشد.
ب : منجر به خسارت مالی برای بیمار وسازمان شود.
ج : منجربه خسارت جانی برای بیمه شده گردد.
د : نحوه درمان برمبنای صحیح علمی وفنی نباشداز جمله عدم رعایت تعداد اقلام دارویی درنسخ و یا عدم تناسب علمی داروها.
12. ازرونویسی (بازنویسی) نسخ دیگر پزشکان خودداری گردد.

13. رعایت موازین شرعی واخلاق پزشکی در روند ارایه خدمات ضروری است.
14. رعایت موازین بهداشتی درمحل مطب ضروری است.
15. همکاری با نمایندگان وبازرسان اداره کل ضروری می باشد.
16. ازانجام اعمال غیرمجاز درمطب ،درمانگاه و مراکز جراحی محدود خودداری گردد.
17. کلیه نسخ بیمه مربوط به 72 ساعت قبل در محل مطب بدون کم وکاست وبه تفکیک روز نگهداری تا درصورت نیاز جهت بررسی به بازرسان اداره کل ارایه گردد.
18. هرگونه تبانی با همکاران پزشک و موسسات پزشکی دیگر ازقبیل داروخانه ، آزمایشگاه وغیره به نحوی که موجبات خسارت مالی سازمان یابیمه شدگان رامهیا نماید خلاف مقررات سازمان می باشد.
19. تاریخ نسخ (اعم ازدارو، آزمایش،گرافی و…) باید تاریخ ویزیت بیمار باشد وثبت تاریخی غیراز روز ویزیت (نسخ تاریخ آینده) غیرقابل قبول است.
20. برخی ازمواردیکه براساس قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی ودرمانی ،رعایت نکردن آنها از طرف مراکزپزشکی جرم محسوب می گردد، عبارتنداز :
الف : راه اندازی موسسات پزشکی غیرمجاز توسط اشخاص فاقد صلاحیت ازنظر تخصصی یا بدون پروانه کار.
ب : دریافت هرگونه وجوه مالی ازبیمه شدگان علاوه بر وجوه قانونی به منظور سودجویی ودخل و تصرف درصورتحسابها (عدم رعایت تعرفه های مصوب ) ونیز ارایه خدمات مازاد بر احتیاج.

ج : ترک موسسات پزشکی توسط مسئول فنی و پزشک کشیک و سایر کادرهای تخصصی در ساعات کاری مقرر.
21. رعایت کلیه موارد مربوط به آیین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی وحرفه ای مصوبه هیئت وزیران برای کلیه پزشکان وموسسات وابسته ضروری است.
22. وجودنسخ سفید دفترچه بیمه یا وجود خود دفترچه بیمه درمحیط کار خلاف ضوابط سازمان است .
23. ارسال نسخ مربوط به ویزیت بیمه شدگان خارج ازمحل تعیین شده (ویزیت درمنزل ، آسایشگاهها ، مهدکودکها، مدارس وغیره ) درطی قرارداد خلاف ضوابط سازمان می باشد.
24. تایید نسخ کارشناسان مرتبط با حرف پزشکی(ماماها وغیره) ازطریق مهروامضاء نمودن ویا بازنویسی آنها غیرقانونی وبرخلاف مقررات سازمان می باشد.
25. بیمه شدگان روستائی بارعایت سیستم ارجاع و سایر مقررات مربوطه فقط می توانند به بیمارستانهای دولتی ومراکزی که توسط این اداره کل تعیین می شوند، جهت خدمات تخصصی سرپایی و بستری مراجعه نمایند.
26. ازآنجائیکه فیزیوتراپیهای درخواست شده توسط پزشکان محترم عمومی ازسوی موسسات فیزیوتراپی طرف قرارداد پذیرش نخواهندشد لذا مقتضی است پزشکان عمومی طرف قرارداد از درخواست این نوع خدمات دردفترچه بیمه خدمات درمانی ممانعت بعمل آورند.
27. پزشکان لزوما از نمونه مهر و امضایی استفاده نمایندکه در عقد قرارداد به اداره نظارت و ارزشیابی اداره کل تحویل داده اند.

28. پزشک بایستی ازتجویز هرگونه نسخه در زمینه امورتحقیقاتی خودداری نماید. (Screening)درتعهد سازمان متبوع نمی باشد.
29. جدا ننمودن نسخ مخصوص پزشک توسط پزشک جانشین که در اینصورت باید هماهنگیهای لازم با اداره نظارت نیز صورت گیرد.
30. ازپزشکان محترم انتظارمی رودبه اجرای ضوابط وابلاغیه هایی که به مرور زمان ودرطول مدت همکاری فیمابین اعلام می گردد،نیزتوجه ویژه ای معطوف دارند.
31. نسخ ارجاعی: در صورت درخواست خدمت خاصی توسط پزشکی غیراز خود ارایه دهنده خدمت، پزشک طرف قراردادضمن مکتوب نمودن خدمت انجام شده بر روی برگ اول نسخ ارجاعی وامضاء ومهر نمودن ودرج ارزش ریالی آن خدمت،صرفا برگ اول را به همراه سایرنسخ لازم است ارسال نماید .
32. به استناد دستورالعمل اخیرسازمان و به منظور کسب هماهنگی بیشتر ، مقتضی است درکلیه درخواستهای فیزیوتراپی،آزمایشگاه ورادیولوژی تشخیص مربوطه دربالای نسخه درج گردد.بدیهی است درغیراینصورت ،درخواستهای مذکور توسط مراکز ارایه دهنده خدمت و نيز اين اداره كل پذیرش نخواهند شد.
33. قراردادحاضردرخصوص ویزیت بوده و درصورت تصمیم پزشک جهت ارایه خدمات جانبی ازقبیل نوار قلب ، سیستوسکوپی و نوار مغز و….. در محل مطب مراتب مجددا وبصورت ارایه تقاضای کتبی مجزا به این اداره کل قابل پیگیری خواهد بود.بدیهی است تا زمان اعلام رسمی قبول هزینه خدمات جانبی یاد شده توسط این اداره کل ،پزشک محترم از جداکردن وارسال اسناد یاد شده لازم است خودداری نماید.

34. درخصوص خدماتیکه ارزش آنهابراساس Kجراحی محاسبه میگردد (در صورت انعقاد قرارداد در زمينه خدمات جانبي مطب) طبق مفادکتاب تعرفه های تشخیصی درمانی ویزیت همزمان قابل محاسبه وپرداخت نخواهدبودمگر درمواردی که سهم سازمان ازارزش یک خدمت ازدو برابرسهم سازمان دریک ویزیت کمترباشد واما در مورد سایرخدماتی که ملاک محاسبه ارزش آنها K داخلی می باشدوعمدتا جنبه تشخیصی دارند علاوه بر تعرفه خدمت پرداخت یک ویزیت همزمان بلامانع خواهدبود.بدیهی است درصورت ارایه چند خدمت همزمان جهت بیمه شدگان تنها یک ویزیت قابل محاسبه می باشد.
35. در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.
36. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.
37. نسخ كاربني از موارد مخدوش محسوب شده و در صورت مشاهده طبق قوانين و ضوابط جاري (نظارتي)برخورد خواهد شد.

ضوابط اختصاصي دندانپزشکان محترم طرف قرارداد
1. کلیه آئین نامه ها و بخشنامه ها ی وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی در مورد مفادقراردادهای فیمابین دندانپزشکان وسازمان بیمه خدمات درمانی پس ازابلاغ سازمان لازم الاجرا می باشد.
2. درصورت هرگونه خدشه در متن یا مهر و امضاء نسخ و مشخصات بیمه شده و تاریخ نسخه ، دندانپزشک طرف قرارداد باید در ظهر نسخه توضیح داده و مجددا مهروامضاء نماید در غیر اینصورت مشمول تعدیلات می گردند.
1-2. موارد مخدوش عبارتند از :
الف : خط خوردگی ب : نسخ کاربنی ج : لاک گیری ه : دوامضاء متفاوت دریک نسخه د : پاره شدن قسمتی ازنسخه (مشخصات بیمه شده ،امضاء ومهرپزشک)
توضیح : متفاوت بودن رنگ ویا خط تاریخ نسخه با متن نسخه جزو تعدیلات لحاظ نمی گردد.
3. درکلیه نسخ مربوط به خدمات انجام شده باید فرانشیز ،سهم سازمان وجمع کل براساس نوع و ارزش ریالی خدمت ، ثبت گردد.
4. صدور گواهی برای بیمار دربرگه های دفترچه خدمات درمانی جزءتعدیلات قرار می گیرد.
5. کلیه مندرجات نسخ می بایست خوانا بوده وبه خط وامضاء دندانپزشک باشدودرصورت عدم رعایت مورد فوق مسئولیت اعمال تعدیلات به عهده طرف قرارداد می باشد.
6. نسخ مخدوش مشمول تعدیلات می گردند.

توضیح 1 : درصورتیکه دندانپزشک یا موسسه طرف قرارداد بعد ازتاریخ دهم ماه بعد نسخ خود را تحویل دهد، این نسخ با اسناد ماه بعدرسیدگی خواهدگردید.
توضیح 2 : لازم بذکر است چنانچه دندانپزشک طرف قرارداد صورتحسابهای مربوط به یک ماه را باتاخیر (حداکثرتا دوماه) تحویل دهد قابل پذیرش بوده ودرصورت تاخیر بیش از دو ماه، پذیرش آن منوط به نظر مدیرکل می باشد.
7. در درمانگاهها درصورتیکه بجای دندانپزشک طرف قرارداد،دندانپزشک دیگری بیماران را ویزیت نماید وکتبا به اداره نظارت وارزشیابی وامورقراردادها واداره رسیدگی به اسناد پزشکی سازمان اعلام نشده باشد، نسخ مربوط به دندانپزشک جایگزین ، جزءکسورات خواهدبود.
8. نسخ خدمات قابل انجام درمطب می بایستی دو برگی ارسال شوند.برگه اول (پاراکلینیک)و برگه دوم (پزشک).
9. درمورد نسخ دارویی وپاراکلینیک ،برگه دوم (برگه پزشک ) می بایستی ارسال گردد.
10. تعرفه رادیوگرافی Bitewing معادل PA (پری اپیکال ) می باشد.
11. خدماتیکه دارای ردیف های تعر فه ای جداگانه هستند درصورتیکه درجلسات مختلف انجام شوند باید دربرگه های جداگانه ارسال گردند.
12. خدماتی که دارای ردیف های تعرفه ای جداگانه هستندولی دریک جلسه انجام می شوند باید دریک برگه ارسال شوند ( مانند رادیوگرافی پری اپیکال به همراه جرم گیری وکشیدن دندان)

13. درکلیه اعمال جراحی موردتعهد سازمان نوشتن آدرس بیمار وهمچنین نوشتن ریز خدمات انجام شده ودرنهایت اخذ امضاء بیمار در ظهر نسخه مبنی بر دریافت خدمات مورد نظر الزامی است .
تبصره 1 : درج توضیح انجام خدمت و امضاء توسط بیمار درظهر نسخ دندانپزشکان متخصص ضروری نمی باشد.
14. درشهرستانهائی که فاقد دندانپزشک معتمد می باشند نسخ مربوط به جراحی ها از 1% کل نسخ و نسخ مربوط به جرم گیری از 10% تعداد کل نسخ مربوط به دندانپزشکی بیشتر نباشد و نسخ مرتبط بالاتر از این نسبت در هر ماه ، غیر قابل پذیرش خواهد بود. ولی در شهرها ومناطقی که دندانپزشک معتمد برای آنها تعیین شده است کلیه خدمات جراحی و جرم گیری به استثنا کشیدن دندان بایستی قبل از انجام به تایید دندانپزشک معتمد برسد.
15. ROOT EXTRACTION(کشیدن ریشه دندان ) معادل کشیدن دندان مورد نظر پرداخت می گردد.(به شرطی که نیاز به جراحی نباشد).
16. نسخه های بدون مهر وامضاء دندانپزشک طرف قرارداد جزء تعدیلات محسوب می شود.
تبصره : دندانپزشکان طرف قرارداد لزوما ازنمونه مهر وامضایی استفاده کنند که درحین عقد قرارداد به اداره نظارت تحویل داده اند.
17. چنانچه در یک جلسه چند دندان کشیده شود ، حداکثر هزینه سه دندان کشیده شده در یک جلسه قابل محاسبه می باشد.

توضیح 1 : 100% تعرفه برای دندان تاسه دندان کشیده شده در یک جلسه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
توضیح 2 : ملاک محاسبه تعرفه کشیدن دندانها به ترتیب ازدندانهای خلفی به قدامی می باشد(مثلا اگردندانهای شماره 5،7،8 و1 فک بالا سمت راست بیمار کشیده شوند به ترتیب دندانهای شماره 7،8و5 قابل محاسبه وپرداخت می باشند).
18. اگر دندانپزشکان طرف قرارداد درمطب خود اقدام به انجام رادیوگرافی نمایندباید دندان مورد نظر وناحیه آن را مشخص نمایند وحداکثر سه کلیشه رادیوگرافی پری اپیکال (P.A) یا بایت وینگ (B.W) دریک جلسه قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
تبصره الف : کلیشه های تکراری ازیک ناحیه دریک جلسه قابل پرداخت نخواهد بود.
ب : ارسال کلیشه های رادیوگرافی برای ادارات اسناد پزشکی ضروری نمی باشد.
19. تعرفه خدماتیکه توسط متخصصین دندانپزشکی انجام شود 50% بیشترازتعرفه های دندانپزشکان عمومی خواهد بود.
20. ارایه هرگونه خدمات به منظور انجامScreening (غربالگری) خارج ازتعهدات سازمان می باشد.
21. پرداخت هزینه های جرم گیری بیمه شدگان زیر 12 سال حداکثر شامل جرم گیری بالای لثه وبروساژ بوده وجرم گیری زیر لثه قابل محاسبه وپرداخت نمی باشد.
22. درمواردیکه سهم سازمان هزینه یک خدمت از دو برابرسهم سازمان ویزیت بیشتر نباشد،هزینه ویزیت به همراه خدمت پرداخت شده ودر غیر اینصورت هزینه ویزیت مربوطه به همراه خدمت قابل پرداخت نمی باشد.(بعلت وجود یک بار مراجعه ومجموع هزینه ها درقسمت خدمت ثبت میگردد).

23.مقتضی است علاوه برضوابط فوق الذکربه تمامی بخشنامه های اعلامی وسایر ضوابط جدید که به مرور زمان اعلام می شود نیزتوجه کافی مبذول گردد.
24.در صورت تمایل به عقدقرارداد در زمینه گرافی دندانی در محل مطب یا موسسه ،اعلام کتبی قبلی به اداره نظارت و ارزشیابی این اداره کل و کسب موافقت مربوطه الزامی است.
25. در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.
26. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.

بسته خدمتی دندانپزشکی مصوب شورایعالی بیمه
نوع خدمت
1. ویزیت
2. گرافی پری اپیکال یا بایت وینگ
3. کشیدن دندان قدامی
4. کشیدن دندان خلفی
5. کشیدن دندان عقل
6. جراحی دندان نهفته در نسج نرم
7. جراحی دندان نهفته در نسج سخت
8. جرمگیری بالای لثه و آموزش بهداشت
9. جرمگیری زیر لثه(فقط سنین بالای 12 سال)
10. بروساژ هر فک
11.ترمیم(دندان شماره 6و فقط کودکان 6 تا12سال)،مشروط به کسب هماهنگیها با این اداره کل
** مدارک مورد نیاز برای انجام ترمیم : الف : معرفینامه ازمدرسه ب : کپی از شناسنامه تکمیل شده سلامت ج : دوبرگی دفترچه بیماران (برگه مخصوص پاراکلینیک و داروخانه و برگه مخصوص پزشک از سوی دندانپزشک)
* درضمن لیست خدمات مذکور همراه با سایر خدمات قابل انجام توسط دندانپزشک تنظیم خواهد شد.
ضوابط اختصاصي آزمایشگاه طرف قرارداد
1. کلیه آئین نامه ها وتعرفه ها وبخشنامه های وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی وسازمان بیمه خدمات درمانی در مورد آزمایشگاهها لازم الاجرا می باشد.
2. تاریخ اعتبار دفترچه ها کنترل گردد.
3. مشخصات فردی مندرج در دفترچه ها با مراجعه کننده تطبیق داده شود.
4. درصورت وجود هرگونه خدشه در قسمتهای مختلف نسخه ، مورد صحیح باید در پشت نسخه توسط پزشک معالج ذکر و مهروامضاءگردد.
توضیح : موارد روبرو خدشه محسوب می شوند : خط خوردگی لاک گرفتگی
5. نسخ بدون تاریخ قابل پذیرش نبوده و می بایست پزشک معالج تاریخ نسخه را درج نماید و هرگونه درج تاریخ ودستکاری نسخه توسط آزمایشگاه جزءکسورات محسوب شده و موضوع در صورت تکرار از طریق اداره نظارت وارزشیابی قابل پیگیری است .
6. نسخ مربوط به قبل از تاریخ قرارداد ،سایر سازمانها، آزمایشگاههای دیگر و ماههای گذشته و آینده جزء کسورات محسوب خواهد گردید.
7. درخواست آزمایش توسط انترنها (بامهر انترنی ومهر مرکز بیمارستانی- دانشگاهی) صرفا در آزمایشگاههای مراکز آموزشی ، درمانی دانشگاه تابعه قابل پذیرش وپرداخت است .

8. درخواست آزمایش توسط رزیدنتها قابل پذیرش و پرداخت می باشد.
9. نسخی که نیاز به تایید اداره کل بیمه (اداره رسیدگی به اسناد پزشکی ) دارند عبارتنداز :
الف : نسخ فاقد تاریخ یا تاریخ گذشته که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد.
ب : آزمایشهایی که ازنظر نظارتی نیاز به تایید دارند وقبلا توسط اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اعلام وابلاغ شده اند.
10. پرداخت فرانشیز قانونی ، حق فنی آزمایشگاههای خصوصی ، کل مابه التفاوت بخش دولتی و خصوصی وبهاء آزمایشهای خارج از تعهد سازمان به عهده بیمه شده می باشد.
11. نسخ مربوط به 3 روز ماه قبل نیز با اسناد ماه فعلی توسط آزمایشگاه قابل پذیرش می باشند.
12. کلیه لیستها ونسخ ارسالی باید دارای مهر وامضاء مسئول فنی باشد.
13. نسخ ولیستهای ارسالی آزمایشگاههای مراکز بهداشتی ،درمانی شهری وسایر مراکز درمانی (اعم از بیمارستانها، درمانگاههای خصوصی ، دولتی ، خیریه وغیره ) علاوه برمهرآزمایشگاه و مهر و امضاء مسئول فنی باید دارای مهر مرکز درمانی نیزباشد.
14. درصورت تغییر مسئول فنی ویا معرفی قائم مقام مسئول فنی مراتب بایستی کتبا پس ازتایید دانشگاه به اداره کل بیمه استان اعلام گردد.
15. حضور مسئول فنی آزمایشگاه دربیمارستانهای خصوصی ودولتی الزامی می باشدو مسئولین فنی باید به اداره کل بیمه خدمات درمانی استان معرفی شوند.درصورت عدم حضورمسئول فنی موضوع ازطریق اداره نظارت وارزشیابی قابل پیگیری است .

16. آزمایشگاههای خصوصی ودرمانگاهها در زمان عدم حضور مسئول فنی فقط مجاز به نمونه گیری می باشند و درصورت انجام هرگونه آزمایش موضوع از طریق اداره نظارت قابل پیگیری است.
17. درصورتیکه موسسه ای جهت انجام بعضی از آزمایشات تخصصی با آزمایشگاه دیگری طرف قرارداد باشد لازم است یک نسخه از تصویر قرارداد را به اداره کل بیمه استان ارسال نماید.
18. آزمایشهایی مورد تعهد است که فهرست وتعرفه های مصوب آن از طریق سازمان بیمه خدمات درمانی ابلاغ گردیده باشد.
19. آزمایشهای درخواستی باید تک تک قیمت گذاری شده تا قابل پرداخت گردد.
20. کپی نسخ ، برگه مخصوص پزشک جزء کسورات محسوب می گردد.
21. درصورتیکه درخواست CBCهمراه با ایندکسها ومواردی مانند,WBC,HCT,HB, RBCوپلاکت باشد فقط تعرفه CBCقابل پرداخت است .
22. قبول نسخ موسسه غیرهمکار توسط موسسه همکار وارسال آن جهت اخذ هزینه خلاف ضوابط بوده و در صورت اثبات از طریق اداره نظارت قابل پیگیری می باشد.
23. پرداخت هزینه آزمایشهای ژنتیک توسط آزمایشگاههای واجدشرایط، منوط به تایید اداره کل بیمه استان می باشد.

24. درصورت قلم خوردگی درقیمت ،لاک گیری وسایر موارد ، اگر توسط مسئول فنی در پشت نسخ توضیح داده نشده باشد جزء کسورات محسوب می گردد.
25. چنانچه نتیجه ایندکس آزمایشگاهی از طریق فرمولهای ریاضی و با استفاده ازنتایج برخی آزمایشات دیگر بدست آید.هزینه آن جداگانه قابل محاسبه نخواهدبود مانندموارد ذیل :
الف : آزمایش LDL,VLDLدرصورتی قابل پرداخت می باشد که آزمایشگاه کیت مورد نظر را داشته باشد ودر صورتیکه ازروش محاسبه ای استفاده گرددقابل پرداخت نمی باشد.
ب: آزمایش FTIبه همراه درخواست T3UP,T4به دلیل محاسبه ای بودن قابل پرداخت نمی باشد.
26. پذیرش درخواست آزمایشهای زیر توسط کارشناسان مامایی واجد شماره نظام که بصورت دو برگی ارسال می شوند بلامانع است : گراویندکس ، BHCG، کامل ادرار،کشت ادرار، پاپ اسمیر، CBC,VDRL,HBSAg,BG,HCT,HB,قندخون.
27. ارایه هرگونه خدمات به منظور انجام Screening(غربالگری) خارج ازتعهدات سازمان میباشد.
28. استفاده ازنوارهای غربالگری جهت انجام تستهای آزمایشگاهی فاقد ارزش تشخیصی بوده وهزینه مربوطه غیرقابل پرداخت می باشد.

29. هزینه انجام FBS به همراه GTT قابل پرداخت نمی باشد.
30. هزینه درخواست توام FBSو2hppقابل پرداخت بوده ولی تنها یک حق پذیرش ویک حق نمونه گیری به کل نسخه تعلق می گیرد.
31. درنسخ آزمایشگاه ،تاریخ نسخ وپذیرش باید قبل از اتمام اعتبار دفترچه باشد.
32. هرگونه تجهیز موسسه به خدمت جدید (ازقبیل PCRو…) بایستی بصورت کتبی به این اداره کل اعلام تا پس از بررسیهای مربوطه قبول یا عدم قبول خدمت مذکور توسط این اداره کل به آن موسسه اعلام شود. بدیهی است تا زمان اعلام رسمی قبول هزینه خدمات یاد شده توسط این اداره کل مسئول فنی محترم ازجدا کردن و ارسال اسناد یاد شده لازم است خودداری نماید.
33.مقتضی است علاوه برضوابط فوق الذکربه تمامی بخشنامه های اعلامی وسایر ضوابط جدیدکه به مرور زمان اعلام می شودنیزتوجه کافی مبذول گردد.
34. آزمایشاتی که دارای عنوان مشخص نمی باشند وبصورت کلی درکتابچه تعرفه ذکرگردیده اند (مانند آزمایشات بروش الکتروکمی لومینسانس و…) تا زمان مشخص شدن تعرفه از سوی شورایعالی بیمه خدمات درمانی قابل محاسبه (از طرف بیمه ها)نمی باشند.
35. PCR کیفی برابردستورالعمل یکسان میان سازمانهای بیمه گر با 4 کد پذیرش ، استخراج ، انجام PCR و تفسیروگزارش قابل پرداخت می باشد.
36.در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.
37. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.

  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانیت نمی باشد.

تبصره : در موارد اورژانس وتروما نسخ پزشکان عمومی حاوی سی تی اسکن مغز بدون تزریق با مهر اورژانس بیمارستان قابل پذیرش وپرداخت می باشد.
15. نسخ خدمات پرتوپزشکی در صورتیکه جنبه غربالگری (Screening) داشته باشد قابل پذیرش وپرداخت نمی باشد.درصورت پذیرش اینگونه نسخ واحراز موضوع توسط اداره کل استان ،نسخ مذکور مشمول تعدیلات خواهد شد.
توضیح : آزمونهای غربالگری عبارت از معاینات بالینی روتین واقدامات پاراکلینیک مشخصی است که به صورت گروهی وبرای اشخاص به ظاهر سالم بکار می روند و اصولا پایه ای برای درمان نیستند،برای مثال آزمونهای پاراکلینیکی قبل از ازدواج ،قبل از استخدام ،قبل از حج ومعافیت از دوران سربازی جزء آزمونهای غربالگری محسوب می شوند.
16. ثبت بهای نسخ ویا خدمات انجام شده توسط موسسه پرتوپزشکی می بایست در حضور بیمار برای هر یک از خدمات انجام شده به تفکیک (براساس تعرفه بخش دولتی ) صورت گرفته وجمع کل ،سهم بیمه شده (فرانشیز)و سهم سازمان در نسخه مشخص گردد.همچنین نسخه پذیرش شده بلافاصله ممهور به مهر موسسه گردد.
تبصره : موسسات خصوصی می بایست علاوه بر این نسبت به درج مبلغ کل دریافتی (فرانشیز+ مابه التفاوت تعرفه بخش خصوصی ودولتی ) در برگ سوم (مخصوص بیمار)همراه با مهر موسسه اقدام نمایند(در صورت ارائه قبض توسط موسسه ،درج مبلغ کل دریافتی الزامی نمی باشد).
17. مسئول فنی وپرسنل صاحب صلاحیت موسسه موظفند طبق نسخه وبراساس دستور پزشک معالج ،خدمات پرتوپزشکی را برای بیماران انجام دهند.

تبصره 1: مسئول فنی وپرسنل صاحب صلاحیت موسسه حق دخل وتصرف در نسخه ویادستور پزشک معالج را ندارند.
تبصره 2 : عدم تطابق خدمات پرتوپزشکی با تشخیص اولیه یا شکایت اصلی بیمار (مثلا تجویزMRI زانوی چپ درموارد آسیب دیدگی مینیسک زانوی راست)، مغایرت سن یا حنس بیمار با خدمت پرتوپزشکی (مثلا تجویز رادیوگرافی آدنوئید برای بزرگسالان ویا سونوگرافی پروستات برای خانمها) و دیگر موارد مبهم باید توسط مسئول فنی بررسی شود.بدیهی است چنانچه پس از تحویل نسخ به اداره کل بیمه خدمات درمانی ،این اشکالات منجر به تعدیلات در نسخ گرددموسسه حق هیچگونه اعتراضی را نخواهد داشت.
تبصره 3 : درخصوص خدمات پرهزینه پرتوپزشکی مواردی همچون عدم ارتباط خدمات پرتوپزشکی با تخصص پزشک معالج (مثلا تجویز تالیوم اسکن قلب توسط متخصص ارتوپدی) ،مغایرت سن وجنس بیمار با تخصص پزشک معالج (مثلا تجویز آنژیوگرافی توسط متخصص اطفال برای افرادبالای 14سال ، تجویز سونوگرافی داپلر توسط متخصص زنان وزایمان برای مردان)باید توسط مسئول فنی بررسی شود.بدیهی است چنانچه پس از تحویل نسخ به اداره کل بیمه خدمات درمانی ،این اشکالات منجر به تعدیلات درنسخ گردد موسسه حق هیچگونه اعتراضی را نخواهد داشت.
18. کلیه لیستها ونسخ ارسالی باید دارای مهر موسسه ومهرو امضای مسئول فنی باشد.
19. کلیه لیستها ونسخ ارسالی بخشهای پرتوپزشکی مراکز بهداشتی درمانی شهری وسایر مراکز درمانی (اعم از بیمارستانها، درمانگاههای خصوصی ،دولتی ،خیریه وغیره)علاوه بر مهر بخش مذکور ومهر وامضای مسئول فنی باید دارای مهر مرکز درمانی نیز باشد.

توضیح : در مواردی که نام بیمارستان یا مرکز در مهر بخش یا مسئول فنی درج گردیده باشد ،نیازی به مهر مرکز درمانی نمی باشد.
20. الصاق تصویر گزارش (Report)خدمات پرهزینه پرتوپزشکی (ممهور به مهر وامضای مسئول فنی )به نسخ ارسالی الزامی می باشد وارسال اینگونه نسخ بدون الصاق تصویر گزارش مشمول تعدیلات خواهد شد.
تبصره 1 : ارسال نسخ بیمه شدگان روستایی فقط از طریق موسساتی قابل پذیرش وپرداخت است که قبلا قرارداد پذیرش نسخ بیمه روستایی را منعقد نموده باشند در هر صورت رعایت سیستم ارجاع و رعایت سایر ضوابط مرتبط با آن الزامی است.
تبصره 2 : در موسساتی که چند نوع خدمت پرتوپزشکی ارایه می گرددعلاوه بر تفکیک صندوقها ،نسخ باید به تفکیک نوع خدمت (رادیوگرافی، سونوگرافی، سی تی اسکن،MRI، پزشکی هسته ای، رادیوتراپی ،وخدمات(Intervention) درلیستهای مجزا ویا تفکیک در یک لیست قرارگیرند.
تبصره 3: کلیه نسخ پرتوپزشکی تجویز شده در سه روز آخر هر ماه وهمچنین نسخ خدمات پرتوپزشکی پرهزینه ای که تاریخ انجام خدمت مربوط به ماه بعد از تجویز نسخه باشد تنها در صورتیکه فاصله تاریخ انجام تا تاریخ تجویز بیش از یک ماه نباشد قابل پذیرش بوده وبایدبا نسخ ماه بعد لیست گردد.
21. در موارد ذیل ،اسناد در مقطع زمانی مورد نظر قابل پذیرش وپرداخت نبوده واز طریق اداره نظارت وارزشیابی قابل پیگیری می باشد :
الف : تعطیلی موقت ویا دائم موسسه
ب : عدم اعلام تغییر آدرس موسسه
ج : عدم اطلاع تغییر مسئول فنی
د : عدم معرفی قائم مقام مسئول فنی

22. در صورت گزارش اداره نظارت وارزشیابی مبنی بر غیبت مسئول فنی ،اسناد ارسالی در تاریخ عدم حضور مشمول تعدیلات خواهد شد.
23. لیست خدمات پرتوپزشکی مورد تعهد سازمان وملاک محاسبه قیمت خدمات پرتوپزشکی ،آخرین فهرست کلیات تعرفه های خدمات تشخیصی-درمانی وبخشنامه های مربوطه است که از طریق معاونت سلامت وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی (دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی)اعلام می گردد.
24. در بخش دولتی دریافت فرانشیز قانونی برمبنای تعرفه خدمت در بخش دولتی ،(در بخش خصوصی فرانشیز تعرفه دولتی+مابه التفاوت تعرفه خدمات دربخش دولتی وخصوصی) میباشد.هنگام مراجعه بیمه شده به مراکز پرتو پزشکی هزینه خدمات خارج از تعهد سازمان به عهده بیمار است.
25. در نسخ خدمات پرتوپزشکی ،عنوان خدمت (شامل نوع خدمت پرتوپزشکی ،ناحیه ودر صورت لزوم نمای مورد نظر) باید بطور کامل براساس کتاب تعرفه های خدمات تشخیصی-درمانی ویا کلیات تعرفه ها توسط پزشک معالج درخواست شود ودر صورت عدم ذکر عنوان کامل خدمت(مثل درخواست سونوگرافی داپلریک ناحیه بدون ذکرسیاه وسفیدیارنگی بودن آن )حداقل تعرفه خدمت ملاک محاسبه خواهد بود.

توضیح : خدمات پرتوپزشکی خارج از تعهد سازمان شامل خدماتی است که برای آنها از سوی شورایعالی بیمه خدمات درمانی تعرفه ای تعیین نشده است (ازقبیل خدمات جدید)، خدماتی که درخواست آن با شرایطی مغایر با ضوابط ابلاغی انجام شده باشد(نظیر درخواست MRI توسط پزشک عمومی )،خدماتی که به منظور Check up انجام می شود وهمچنین خدماتی که انجام آن جنبه غربالگری (Screening) داشته باشد.
26. خدمات ارایه شده باید با امکانات موجود در موسسه مطابقت داشته باشد.
27. نسخی که نیاز به تایید واحد ذیربط در اداره کل بیمه خدمات درمانی دارندعبارتنداز :
الف : نسخ فاقد تاریخ ،تاریخ مخدوش یا تاریخ گذشته که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد.(براساس نظر اداره کل استان)
ب : خدمات پرتوپزشکی که از نظر مسائل نظارتی جهت کنترل نیاز به تایید دارند وقبلا توسط اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اعلام وابلاغ شده اند.(مانند MRI و…. طبق ضوابط اعلام شده)
ج : غیرمعمول بودن فرم دفترچه
28. هرگونه تجهیز موسسه به خدمت جدید(ازقبیل رادیوگرافی دندانی،ماموگرافی و…)بایستی بصورت کتبی به این اداره کل اعلام تا پس از بررسیهای مربوطه قبول یاعدم قبول خدمت مذکور توسط این اداره کل به آن موسسه اعلام شود.بدیهی است تازمان اعلام رسمی قبول هزینه خدمات یاد شده توسط این اداره کل مسئول فنی محترم ازجداکردن وارسال اسناد یاد شده لازم است خودداری نماید.

29.مقتضی است علاوه برضوابط فوق الذکربه تمامی بخشنامه های اعلامی وسایرضوابط جدیدکه به مرور زمان اعلام می شودنیز توجه کافی مبذول گردد.
30.هزینه های MRIهای تجویزی توسط متخصصین وفوق تخصصهای بالینی فقط در ارتباط با رشته تخصصی خود قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
31.در صورت عدم دسترسی به پزشک معالج برای درج تشخیص،نسخ درخواستی باید قبلا به تایید اداره کل رسیده باشد.
32.در صورت تمایل به انعقاد قرارداد روستایی ابتدا باید با اداره نظارت وارزشیابی اداره کل هماهنگیهای لازم انجام شود.
33. تعرفه رادیوگرافی KUB معادل رادیوگرافی ساده شکم خوابیده قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
34. با توجه به اینکه قبل ازانجام آزمونهای رادیوگرافی با استفاده از ماده حاجب (خوراکی یا تزریقی)معمولا یک کلیشه ساده مقدماتی از عضو یا منطقه مورد نظر تهیه می گردد(هزینه این کلیشه ساده در تعرفه آزمون رادیوگرافی با ماده حاجب لحاظ شده است).لذا در صورت درخواست همزمان رادیوگرافی ساده با ماده حاجب (خوراکی یا تزریقی)از عضو یا ناحیه،تعرفه رادیوگرافی ساده آن قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.(مثلا در صورت درخواست همزمان KUBو IVP توسط پزشک معالج ،تعرفه KUB قابل پرداخت نخواهد بود).
35.در صورت درخواست رادیوگرافی مچ دست جهت تعیین سن استخوانی ،ردیف 207 خدمات رادیولوژی اندام فوقانی (تعیین سن استخوانی هر کلیشه )قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

36. با توجه به اینکه برای انجام سی تی اسکن سه بعدی ،از یک ناحیه ابتدا تصاویر ساده (توموگرافیک)آن ناحیه تهیه می گرددو هزینه این تصاویر در تعرفه سی تی اسکن سه بعدی لحاظ شده است.لذا در صورت درخواست همزمان سی تی اسکن ساده و سه بعدی از هر ناحیه ،تعرفه سی تی اسکن ساده آن قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.
37. درصد فرانشیز MRI در موارد بستری یا سرپایی همانند فرانشیز سایر خدمات در بخش بستری و سرپایی ،مطابق مصوبه هیات محترم وزیران مورد محاسبه و قابل پرداخت می باشد.
38. در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.
39. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.

ضوابط اختصاصي فیزیوتراپیهای طرف قرارداد
  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

توضیح 1: ملاک زمان ارسال نسخ توسط موسسه آخرین جلسه مراجعه بیمه شده برای دریافت خدمات می باشد.
توضیح 2: درصورت عدم درج تعداد جلسات تنها یک جلسه فیزیوتراپی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
5. نسخ بدون تاریخ قابل پذیرش نمی باشندوحتما باید پزشک معالج تاریخ نسخه را درج نماید وهرگونه درج تاریخ ودستکاری نسخه توسط موسسه فیزیوتراپی جزءتعدیلات محسوب شده وموضوع در صورت تکرار ازطریق اداره نظارت وارزشیابی قابل پیگیری است.
6. نسخ مربوط به قبل از تاریخ عقد قرارداد ،سایرسازمانها ،موسسات دیگر وماههای گذشته وآینده ،کپی نسخ ،برگ مخصوص بیمار وبرگ مخصوص پزشک جزءتعدیلات محسوب خواهدگردید.
7. کلیه لیستهاونسخ ارسالی باید دارای مهرموسسه ومهروامضاء مسئول فنی باشد.
8. لیستهای ارسالی فیزیوتراپی مراکز بهداشتی درمانی شهری وسایرمراکز درمانی (اعم از بیمارستانها ،درمانگاههای خصوصی ،دولتی ،خیریه وغیره)علاوه برمهرموسسه ومهروامضاء مسئول فنی باید دارای مهر مرکز درمانی نیز باشد.
توضیح : در مواردی که نام بیمارستان یا مرکز در مهر موسسه یا مسئول فنی درج گردیده باشد ممهور نبودن به مهر مرکز درمانی موضوعیت ندارد.

9. در صورت دریافت گزارش از اداره نظارت مبنی بر عدم حضور مسئول فنی موسسه اسناد مربوط به تاریخ عدم حضور مسئول فنی مشمول تعدیل واقع خواهدشد.
10. در صورت تغییر مسئول فنی ویا جانشین موقت مسئول فنی ،موسسه مربوطه می بایدموضوع را کتبا به اداره نظارت وارزشیابی اداره کل استان اعلام نمایند.
11. فیزیوتراپیست وتکنسین فیزیوتراپی صاحب صلاحیت موظفند طبق نسخه ویا دستور پزشک معالج خدمات فیزیوتراپی را برای بیماران انجام دهند.
تبصره 1: درصورت عدم تجویز نوع خدمت فیزیوتراپی (به تفکیک نوع خدمت وعضو مورد نظر حداقل تعرفه (یک عمل ویک روش)قابل پرداخت می باشد.
تبصره 2 : فیزیوتراپیست وتکنسین فیزیوتراپی حق دخل وتصرف در نسخه ویا دستور پزشک معالج را ندارند.
12. اعمال فیزیوتراپی در مراکز بایدتوسط پزشک متخصص مرتبط ویا فیزیوتراپیست ویا تکنسین صاحب صلاحیت تحت نظر مسئول فنی مرکزانجام شود.
13. خدمات انجام شده باید به تفکیک قیمت گذاری گردند.
14. خدمات ارایه شده باید با امکانات موجود در موسسه مطابفت داشته باشد.
15. نسخی که نیاز به تایید اداره رسیدگی به اسناد پزشکی دارند عبارتنداز:
الف) فیزیوتراپی بیش از 10 جلسه تا سقف 20 جلسه برای یک عضو
ب) نسخ فاقد تاریخ یا تاریخ گذشته که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد.

16. حداکثراعضاء قابل پرداخت برای نسخ فیزیوتراپی دو عضو می باشد.
17. حداکثرتعدادجلسات قابل پرداخت برای دو عضو 20جلسه (هرعضو 10جلسه )می باشد.
تبصره : درموارد بستری در صورتیکه تعدادجلسات بیش از سقف تعیین شده باشد تایید کارشناس ناظر بیمارستانی الزامی است.
18. لازم است در ظهر نسخ آدرس وتلفن بیمارنوشته شود.
19. نسخ ارسالی می بایستی طبق لیست ارسالی شماره گذاری شوند.
20. موسسه نمی تواند از موسس ومسئول فنی خود بیمار پذیرش نماید.
21. فرانشیز هر جلسه درمانی در پایان همان جلسه ویا در پایان دوره درمان ازبیمار اخذگردد.
22. در پایان هر جلسه ،امضاء وتاریخ توسط بیمار در پشت نسخ درج گردد.
23. فیزیوتراپی در مطب(به شکل همکاری با پزشک)نمی توانداز پزشکان دیگر نسخه بپذیرد.
تبصره : نسخ فیزیوتراپی ارایه شده از طریق مطب بایستی به صورت دوبرگی (برگ اول ودوم دفترچه)ارسال گردد.
24. فیزیوتراپی در منزل در تعهد نمی باشد.
25. فیزیوتراپی به منظور زیبایی در تعهد سازمان نمی باشد.(مانندAbdominal Protrusion،چاقی وچین وچروک)
26. در صورتیکه درخواست پزشک بصورت کلی قید گردد(مثلا:اندام فوقانی)یک ناحیه قابل محاسبه است و درصورتیکه درخواست پزشک جهت دو ناحیه دریک اندام وبهمراه تشخیص وانجام دو Planدرمانی مجزا باشد برابردوناحیه قابل محاسبه وپرداخت می باشد.

27. درخصوص دردهای رادیکولر تنهایک ناحیه قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
28. نسخ فیزیوتراپی درخواستی از پزشکان ذیل قابل محاسبه وپرداخت می باشد :
متخصصین مغزواعصاب ،جراح مغز واعصاب ،ارتوپدی ،طب فیزیکی ،جراحی عمومی ،جراحی ترمیمی ،جراح قلب ،روماتولوژیست
تبصره 1 : درخواست پزشکان با سایر تخصصهای مرتبط حداکثرده جلسه تک عضوی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
تبصره 2 : نسخ درخواستی پزشکان عمومی قابل پذیرش ومحاسبه نمی باشد.
29. درکلیه جلسات ارایه خدمات ،بایستی دفترچه بیمار همراه وی باشد.
30. حداکثر تعدادجلسات قابل پرداخت در روز یک بار می باشد.
31. کلیه اعمال و روشهای فاقد تعرفه مشخص(مانند لیزرتراپی)تا زمان تعیین تعرفه از طرف شورایعالی بیمه قابل محاسبه وپرداخت نمی باشد.
32. اعمال کاردرمانی در قالب خدمات فیزیوتراپی قابل محاسبه وپرداخت نمی باشد.
33. برای یک ناحیه از بدن فقط یکی از درمانهای حرارتی سطحی مانند اینفرارد(IR) یا هات پک (HP)یا کلدپک یا حمام پارافین قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
34. پزشک طرف قرارداد می بایست در نسخ تجویزی تشخیص بیماری را ذکر نماید ،درصورت عدم ذکر تشخیص بیماری ارایه خدمات منوط به تایید پزشک معتمد یا اداره اسناد پزشکی می باشد.

35. درخصوص بیماران CP وکوادرپلژی با توجه به اینکه عمدتا این بیماران نیاز به کاردرمانی دارندلذا حداکثر اعضاء قابل پرداخت جهت این بیماران دوعضو می باشد.
36. هرگونه تجهیز موسسه به خدمت جدید(ازقبیل دستگاه TENSو…) بایستی بصورت کتبی به این اداره کل اعلام تا پس از بررسیهای مربوطه قبول یا عدم قبول خدمت مذکورتوسط این اداره کل به آن موسسه اعلام شود.بدیهی است تازمان اعلام رسمی قبول هزینه خدمات یاد شده توسط این اداره کل مسئول فنی محترم ازجدا کردن وارسال اسناد یادشده لازم است خودداری نماید.
37. نظربه مشکلات به وجودآمده درخصوص عدم رعایت تاریخ اعتباردفاتربیمه ،ضمن تاکید بردقت کافی درتاریخ نسخه واعتبار دفترچه بیمه،به عرض میرساندصرفاهزینه آندسته ازجلسات فیزیوتراپی که قبل ازتاریخ انقضااعتبار دفترچه بیمه ارایه میگردندطبق مقررات درتعهدبوده وهزینه تعداد جلساتی که پس ازتاریخ انقضا مذکور ارایه شوند،درتعهد نمی باشند.
38. در صورت تعیین سقف یا محدودیتهای نسخه ای یا ریالی از سوی اداره کل،رعایت موضوع از سوی مرکز الزامی است.
39. جهت مساعدت بیماران CP یا Mental Retard آن مرکز میتواند بجای اخذ اثرانگشت یا امضاء از بیمار ،از همراهان(پدر،مادر و … ) نسبت به اخذ موارد مذکور مشروط به درج نسبت وی با بیمار در برگه مربوطه اقدام نماید.
40. مقتضی است علاوه برضوابط فوق الذکربه تمامی بخشنامه های اعلامی وسایرضوابط جدیدکه به مرور زمان اعلام می شودنیزتوجه کافی مبذول گردد.

41. هزینه فیزیوتراپی در دردهای ارجاعی (Referral) ستون فقرات به عنوان یک عضو پرداخت میگردد.
42. در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.
43. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.

فهرست خدمات فیزیوتراپی مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه
روشها(مدالیته ها) واحد
10-970ط درمان یک ناحیه با کمپرسهای سرد یا گرم 4
12- کشش مکانیکی 4
14- تحریک الکتریکی،بدون کمک یا نظارت 4
16- وسایل وازوپنوماتیک 4
18- حمام پارافین 4
20- میکروویو 4
22- ویرپول(گردش چرخشی آب) 4
24- دیاترمی 4
26- مادون قرمز 4
28- ماورا بنفش 4

اعمال واحد
10-971ط درمان یک ناحیه،30 دقیقه اول:تمرینات درمانی 5
  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی
ضوابط اختصاصي داروخانه های طرف قرارداد
1. کلیه آئین نامه ها وبخشنامه های وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی وسازمان بیمه خدمات درمانی که در مورد امور داروخانه لازم الاجرا می باشد.
2. تاریخ اعتبار دفترچه کنترل گردد.
3. کلیه مندرجات نسخه می بایست با یک خط نوشته ودارای مهر(با شماره نظام پزشکی) وامضای یک پزشک باشد.
4. درصورتیکه درحین جداکردن نسخ از دفترچه ،مشخصات مربوطه پاره گردد، باید قسمت مربوطه چسبانده ودر پشت نسخه توسط مسئول فنی توضیح داده شده ومهر وامضاء مجدد گردد.
5. نظر به اینکه تاریخ ویزیت هرنسخه به مدت 72 ساعت دارای اعتبار(با احتساب تعطیلات رسمی) می باشد، پزشک باید تاریخ نسخ را همان تاریخ ویزیت مرقوم نماید. لذا به هیچ عنوان نسخ بدون تاریخ قابل پذیرش وپرداخت نبوده ومسئول فنی داروخانه باید مراجعه کننده راجهت اصلاح تاریخ به پزشک معالج ارجاع نماید ودرج تاریخ ویا دستکاری آن توسط داروخانه باعث اعمال کسورات می گردد.
تبصره : در مورد نسخ بدون تاریخ ویا تاریخ مخدوش که امکان دسترسی به پزشک معالج جهت تصحیح تاریخ نسخ وجود نداشته باشد ،باید قبلا به تایید اداره کل بیمه خدمات درمانی استان ذیربط رسیده باشد.
6. درصورتیکه واحدهای مختلف (وزنی یا هرنوع واحد دیگردارویی) با قیمتهای مختلف از یک نوع دارو در بازار دارویی موجود باشد وپزشک واحدآنرا قید نکرده باشد پایین ترین واحد وارزانترین قیمت مورد تایید است.

تبصره : دوزهای مختلف یک دارو فقط بر اساس فهرست تعهدات سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.درخصوص داروهای بیمه ای که دوزهای متفاوتی داشته وفقط تعدادی از آنها در تعهد می باشد ، واحد دارویی ضروری بوده ودر صورت عدم درج آن توسط پزشک معالج در نسخه آن قلم مشمول تعدیلات می گردد.
7. تخصص پزشک ،ارتباط داروهای تجویزی با نوع بیماری ،تداخل دارویی ،مغایرت سن با دارو باید توسط مسئول فنی بررسی شده ودر صورت اشکال یا ابهام با پزشک مربوطه تبادل نظر گردد.
8. نسخه دارویی که دارای دو امضا و مهر دو پزشک ، کاربنی ویا دو خطی و دو رنگی باشد غیر قابل پرداخت خواهد بود.
9. نسخه دارویی که دارای مهر دو داروخانه باشد ،غیرقابل پرداخت می باشد ،مگر به تایید ادارات بیمه خدمات درمانی رسیده باشد.
10. نسخ مربوط به زمان قبل از عقد قرارداد یا مربوط به سایر سازمانها جزو کسورات محسوب خواهد شد.
11. در صورتیکه نسخ از داروخانه های دیگر جمع آوری شده باشد و مورد توسط اداره نظارت تایید شده با شد غیر قابل پرداخت بوده و مورد جهت اتخاذ تصمیم و برخورد قانونی به اداره نظارت وارزشیابی گزارش می گردد.
12. نسخ دارویی انترنها (با مهر انترنی که با مهر مرکز بیمارستانی دانشگاهی همراه باشد)صرفا در داروخانه های مراکز آموزشی درمانی دانشگاه تابعه قابل پذیرش وپرداخت می باشد.

13. نسخ دارویی رزیدنتها (با مهر رزیدنتی که با مهر مرکز بیمارستانی دانشگاهی همراه باشد)قابل پذیرش و پرداخت می باشد.
* نسخ دارویی کارشناسان وکارشناسان ارشد مامایی باید دارای مهر با شماره نظام مامائی بوده وفقط داروهای اعلام شده درتعهد خواهد بود.
تبصره : داروهاییکه در لیست تعهدات دارویی مامایی ،بصورت بیمارستانی اعلام شده علاوه بر مهر با شماره نظام مامایی وامضاء باید دارای مهر بیمارستان نیز باشد.
14. ثبت بهای نسخ توسط داروخانه ها باید (علاوه بر صفحه پاراکلینیک/داروخانه در برگ بیمار) و در حضور بیمار برای داروهای تحویلی صورت گرفته وجمع کل، سهم بیمه شده (فرانشیز)وسهم سازمان در نسخه مشخص گردد.
15. قیمت گذاری نسخ بایستی حتی المقدور بدون خط خوردگی باشد واگر سهوا در زمان قیمت گذاری اشتباهی رخ دهد بایستی بدون لاک گیری ویا چسب زدن ،به روی قیمت اشتباه یک خط تیره کشیده (به نحوی که قیمت اول قابل رویت باشد)ومبلغ صحیح درکنار آن ثبت گرددو به تایید مسئول فنی داروخانه برسد،درغیر اینصورت به عنوان مورد مخدوش در نظر گرفته می شود وعلیرغم توضیح مسئول فنی جزو کسورات محسوب می شود.این توضیحات علاوه بر قیمت دارو شامل قیمت کل نسخه ،فرانشیز وسهم سازمان نیز می باشد.
16. در صورتیکه ویالهای دارویی تجویز شده ،نیاز به آب مقطر ویا سرم فیزیولوژیکی 5 سی سی جهت تزریق داشته باشد و پزشک قید ننموده باشد به ازای هر ویال یک عدد آب مقطر هزینه قابل پرداخت می باشد.

17. نسخی که نیاز به تایید دارند عبارتند از :
الف) بهای کل نسخ بیش از سقف تایید شده در هر سال باشد (منظور ازسقف تعیین شده برای تایید نسخ ،100درصد بهاء داروهای مورد تعهد در نسخ می باشد).
ب) غیرمعمول بودن فرم دفترچه
ج) مبهم بودن مشخصات دفترچه
د) نسخ فاقد تاریخ ویا تاریخ مخدوش ،تاریخ گذشته که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد.
* با توجه به عدم قرارداد با کارشناسان وکارشناسان مامایی ،جهت جلوگیری از سوءاستفاده های احتمالی از برگ پزشک، برگ پزشک وداروخانه نسخ مامایی باهم ارسال شود.
ه) داروها ونسخی که از نظر مسائل نظارتی جهت کنترل نیاز به تاییددارند وقبلا توسط اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اعلام وابلاغ شده اند.
18. پرداخت فرانشیز قانونی ،حق فنی وبهای داروهای خارج از تعهد برعهده بیمار است ودر صورتیکه داروی دوقیمتی در بازار موجود باشد وبیمار اصراربه گرفتن دارو با قیمت بالاتر داشته باشد قیمت پایین تر قابل پرداخت می باشد.
19. ارسال نسخ بیمه شدگان روستایی فقط از طریق داروخانه هایی قابل پذیرش وپرداخت است که قبلا قرارداد پذیرش نسخ بیمه روستایی را منعقد نموده باشند.
20. هرنسخه می بایستی دارای مهر یک داروخانه ومهر وامضاء مسئول فنی باشد.

21. کلیه صورتحسابهای ارسالی به واحد پذیرش اداره رسیدگی به اسناد پزشکی می بایست دارای مهر داروخانه وامضاء مسئول فنی باشد.
22. نسخه های ارسالی مراکز بهداشتی درمانی شهری وسایر مراکز درمانی (اعم از بیمارستانها ودرمانگاههای خصوصی ودولتی وخیریه و…) می بایست علاوه بر مهر وامضاء مسئول فنی داروخانه دارای مهر آن مرکز درمانی نیز باشد.
توضیح : با عنایت به اینکه اکثر مراکز بهداشتی درمانی روستائی وشهری فاقد مسئول فنی (پزشک داروساز) می باشد،اسناد دارویی این مراکز با مهر وامضاء پزشک مسئول فنی مرکز بهداشتی درمانی قابل پرداخت می باشد.
23. در صورتیکه درلیست تنظیمی مربوط به یک ماه ،نسخ مربوط به ماههای دیگر باشد،اینگونه نسخ برای آن ماه قابل پرداخت نبوده واعمال کسورات یا عودت به داروخانه (جهت اصلاح) دراستان برحسب صلاحدید مدیرکل محترم هر استان ویا شورای فنی صورت خواهدگرفت.
24. داروخانه های طرف قرارداد باید صورتحسابهای خود را تا تاریخ دهم ماه بعد تحویل دهند،درغیر اینصورت ادارات کل استانها تعهدی در پرداخت مطالبات آن ماه ،به همراه مطالبات داروخانه هایی که تا دهم ماه بعد اسناد خود را تحویل داده اند نخواهند داشت.
25. ملاک محاسبه قیمت داروها ،آخرین فهرست قیمت دارویی است که ازطریق سایت اعلام نرخ دارو دراختیار داروخانه های طرف قرارداد قرار گرفته است .
26. داروهای مورد تعهد سازمان لیست اقلامی است که طی بخشنامه های مختلف به ادارات کل بیمه خدمات درمانی استانها اعلام گردیده است.

27. نسخ دارویی بایستی حتی المقدور دارای دستورات باشد.
28. داروهای تجویزشده توسط پزشک بایدتوسط مسئول فنی داروخانه نسخه پیچی و تحویل گردد وارائه ناقص داروضمن مغایرت باموازین علمی،خلاف ضوابط سازمان متبوع نیزمحسوب میگردد . درضمن تعویض دارو(ارایه داروی مشابه) صرفا باید با صلاحدیدپزشک معالج صورت پذیرد.
29. داروهای تحویلی به بیماران باید دارای تاریخ اعتباربوده وازتحویل هرگونه داروی فاسد خودداری گردد.
30. اگرجمع قیمت کل نسخه درخصوص داروهای مورد تعهدسازمان ازرقم خاصی بیشتر شود باید قبل ازتحویل دارو ، نسخه مربوطه به تایید واحد تایید دارو اداره کل ویا نمایندگیهای شهرستان های تابعه برسد.سقف مورد اشاره از طریق اداره کل بیمه خدمات درمانی ابلاغ می گردد.
31. اگردرنسخه دارویی تجویزشده یک یاچندقلم ازداروها درداروخانه موجودنباشد،بایدجهت دریافت مابقی داروها مقابل اقلام غیرموجود خط زده شود.
32. درصورت تعیین قائم مقام برای مدت بیش از72 ساعت نامه معاونت محترم داروی دانشگاه علوم پزشکی ونمونه مهروامضا قائم مقام مذکورجهت ارائه به اداره نظارت وارزشیابی اداره کل به منظور قبول اسناد مربوطه ضروری است.
33. درصورت نسخه پیچی درایام تعطیل توسط داروخانه های روزانه ،نسخ جزوکسورات محسوب خواهدشد.

  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

38. در صورت هرگونه تغییرآدرس داروخانه ، تعطیلی موقت یا دائم پس از تایید توسط دانشگاه مراتب بایستی بصورت کتبی اطلاع داده شود.
39. در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.
40. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.

نكات لازم الاجرا توسط متخصصين و پزشكان فوق تخصص طرف قرارداد بیمه روستایی شاغل در بخش خصوصي )مطب، درمانگاه(
1- تطبیق مشخصات دفترچه با بيمار
2ـ مهر پزشك خانواده كه با شماره كدينگ 5 رقمي بهمراه شماره نظام پزشكي مشخص مي باشد در محل مربوطه كنترل گردد. شماره 5 رقمي فوق الذكر برای بیمه شدگان استان زنجان با عدد 19 شروع مي شود.
3ـ كنترل و مطابقت پيش شماره كدينگ 5 رقمي قبل از شماره نظام پزشكي مهر پزشك خانواده با پيش شماره كدينگ 5 رقمي مجاور نام بيمار (كه عمدتا بصورت رايانه اي و يا به ندرت بصورت دستي در برگه هاي دفترچه بيماردربالاي كادرارجاع درج شده) ضروری است.
4ـ چنانچه پزشك خانواده به هر دليلي در مركز نباشد ممكن است پزشك عمومي جانشين نسبت به ارجاع بيمار اقدام نمايد كه در اينصورت از مهر نظام پزشكي معمولی خود بهمراه مهر كوچك 5 رقمي (كدينگ مركز) مربوطه در كادر ارجاع استفاده خواهد كرد كه اين نوع نسخ نيز قابل پذيرش مي باشد.
5ـ درهرصورت كنترل رعايت سيستم ارجاع ضروري است بطوريكه علاوه بررعايت بند 3 يا 4 لازم است كادر ارجاع (ازقبيل كدارجاع و…) قبلاً توسط پزشك خانواده تكميل شده باشد، درغیر اینصورت پذیرش آنها بصورت بیمه ای مجازنخواهد بود.

در موارد ذیل رعایت سیستم ارجاع (تکمیل کادر ارجاع توسط پزشک خانواده) ضروری نیست:
الف) چنانچه برای بیمار توسط پزشک متخصص دستور بستری صادر شود.
ب) بیمه شدگان روستایی دارای دفترچه بیماران خاص(تالاسمی – هموفیلی – دیالیزی – MS)
6- چنانچه جهت تجويز دارو يا پاراكلينيك و يا دستور بستري (يا همگي آنها) نياز به صفحات متعددي باشد فقط كافي است كد ارجاع مندرج در كادر ارجاع (كه توسط پزشك خانواده ثبت شده است) و شماره نظام پزشکی همان پزشک خانواده به قسمت كد ارجاع صفحات بعد منتقل (همچون مثال زیر) و سپس خدمت مربوطه درخواست شود.
شماره نظام پزشكي پزشك خانواده، كد ارجاع

62995 – 9

7ـ نحوه تنظیم و ارسال نسخ به اداره کل تابع ضوابط جاری خواهد بود.
8ـ رعايت قوانين و مقررات جاری در ساير صندوق ها در این صندوق نيز ضروري است .
9ـ هر ارجاع از تاريخ صدورتوسط پزشك خانواده بمدت يكماه جهت كليه ويزيتهاي پزشك متخصص معتبرمي باشد (به استثناء موارد شیمی درمانی که 6 ماه از زمان ارجاع دارای اعتبارند).
10- چنانچه تاریخ ارجاع اواخر ماه (5 روز آخر ماه) باشد و بیمار نیاز به ادامه درمان تا ماه بعد داشته باشد پزشک متخصص می تواند برگه ارجاع را نزد خود نگه داشته همراه با کلیه نسخ مربوط به ارجاع در ماه بعد به اداره بیمه ارسال نماید. اگر بیمار به درمان طولانی تر از یک ماه نیاز داشته باشد ، باید مجدداً برگه ارجاع ممهور به مهر پزشک خانواده را ارائه نماید(ارجاع مجدد از سوی پزشک خانواده).

11ـ درصورت ارائه خدمات متعدد (تجويز دارو ، تجويز آزمايش و یا راديولوژي و … ) كليه برگه هاي پزشك آن بيمه شده جهت ارسال به اين اداره كل به يكديگر الصاق شوند.
12ـ فرم برگشت از ارجاع (پشت صفحه سوم) پس از كاربن گذاري بين صفحه دوم و سوم بطوريكه مندرجات در پشت صفحه دوم (برگه پزشك) منعكس گردد تکمیل شود. دراينصورت بعنوان پاداش بجاي 70% سهم سازمان ، 90% (20% پاداش) قابل پرداخت خواهد بود. لازم به توضيح است رعایت تعرفه بخش دولتی ضروری بوده وفرانشيز دريافتي از بيمار 30% تعرفه دولتي خواهد بود و پاداش مورد اشاره نیز صرفاً درصورت رعایت تعرفه دولتی قابل پرداخت می باشد.
  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

نكته : درموارد اورژانس (فقط بنا به تشخيص متخصص شاغل در بیمارستان و نه بخش خصوصی) نيازي به تكميل كادر ارجاع توسط پزشك خانواده نبوده و جهت پذيرش نسخه صرفاً قيد كلمه اورژانس در كادر مذكور توسط متخصص بیمارستانی كفايت مي كند. (اين بند شامل خدمت فيزيوتراپي نمي شود).
نكته : چنانچه پزشك خانواده به هر دليلي در مركز بهداشتی درمانی نباشد ممكن است پزشك عمومي جانشين نسبت به ارجاع بيمار به متخصص اقدام نمايد كه در اينصورت از مهر نظام پزشكي معمولی خود بهمراه مهر كوچك 5 رقمي(كدينگ مركز) مربوطه در كادر ارجاع استفاده خواهد كرد که دراین شرایط نیز نظام ارجاع رعایت شده است.
3ـ فقط نسخ درخواست شده توسط متخصصين طرف قرارداد بیمه روستایی که مهرشان دارای عبارت «طرف قرارداد بیمه روستایی» می باشد قابل پذيرش است. (مطابق نمونه ذیل):

نکته: بدیهی است درصورت تجویز نسخه توسط متخصصین شاغل در بیمارستان، الزاماً مهر بیمارستانی وی در نسخه باید درج شده باشد که در اینصورت نیز قابل پذیرش خواهد بود.
4- هر ارجاع از تاريخ صدور توسط پزشك خانواده بمدت يكماه جهت كليه ويزيتهاي پزشك متخصص معتبرمي باشد.لذا در نسخ داراي ارجاع پزشك خانواده، كنترل تاريخ ارجاع و تاريخ ويزيت متخصص ضروري مي باشد تا بيش از يك ماه از زمان ارجاع توسط پزشك خانواده نگذشته باشد(استثنائا اعتبار هر ارجاع در خصوص موارد شیمی درمانی از تاریخ صدور 6 ماه است).
5ـ نحوه تنظیم و ارسال نسخ به اداره کل تابع ضوابط جاری می باشد.
6ـ رعايت تعرفه هاي مصوب ضروري است .

7- درخصوص روستائیان بیمه شده دارای دفترچه بیماران خاص سازمان متبوع،رعایت سیستم ارجاع (تکمیل کادر ارجاع توسط پزشک خانواده) ضرورت نداشته و درصورت درخواست خدمت توسط متخصص طرف قرارداد بیمه روستایی و یا متخصص شاغل در بیمارستان قابل پذیرش می باشد.
8ـ رعايت قوانين ومقررات سايرصندوق ها ونيز سایر ضوابط اعلامی ازطرف این اداره کل (درطول زمان) در این صندوق ضروري است.
9- کلیه مشخصات فوق الذکر درخصوص بیماران روستایی مراجعه کننده از سایر استانها نیز صادق بوده و نیاز به ارائه معرفینامه از این اداره کل یا استان مبداء ندارد.
10- چنانچه با آن مرکز قرارداد پذیرش نسخ پزشک خانواده (دارو، آزمایش، گرافی های ساده یا غیرساده و سونوگرافی) نیز منعقد شده باشد پذیرش آن نسخ تابع ضوابط مربوطه بوده و در صورت عدم اقدام در این زمینه تاکنون هرگونه قرارداد جدید با طی مراحل جداگانه و درخواست کتبی آن مرکز خواهد بود.
نكات لازم الاجرا توسط متخصص و فوق تخصص شاغل در بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه روستایی درهنگام مراجعه سرپایی بیماران بيمه شده روستایی (نظام ارجاع) :
1-تطبیق مشخصات دفترچه با مشخصات فرد استفاده کننده از دفترچه .
2-کنترل تکمیل کادر ارجاع در محل مربوطه (رعایت نظام ارجاع) توسط پزشک خانواده بجز موارد مطروحه در بند 7.
3-موجود بودن کد 5 رقمی مرکز بهداشتی درمانی (مثل 19008 یا 19810 یا 19069 و…) در قسمت بالا و سمت راست دفترچه (مجاور نام بیمار) ، که این کد عمدتا بصورت تایپی(چاپ شده) بوده و یا بندرت بصورت دست نویس توسط پزشک خانواده ثبت شده ویا بصورت مهرکوچک5 رقمی می باشدکه هرسه حالت موردقبول است.
4-لزوم مطابقت کد 5 رقمی موجود در دفترچه با کد 5 رقمی موجود در مهر پزشک خانواده (که قبل از شماره نظام پزشکی درج گردیده است).لازم به توضیح است که چنانچه پزشک خانواده (و یا پزشک جانشین وی در آن مرکز بهداشتی درمانی)از مهر نظام پزشکی معمول خود و مهر کد 5 رقمی مرکز (تواماً) استفاده نماید آن نیز مورد تایید می باشد:

5-ارجاع های انجام شده از تاریخ ارجاع که توسط پزشک خانواده ثبت می شود به مدت 1 ماه اعتبار دارد ضمناً چنانچه تاریخ ارجاع اواخر ماه (5 روز آخر ماه) باشد و بیمار نیاز به ادامه درمان تا ماه بعد داشته باشد پزشک متخصص می تواند برگه ارجاع را نزد خود نگه داشته همراه با کلیه نسخ مربوط به آن بیمه شده درماه بعد به اداره بیمه ارسال نماید. اگر بیمار به درمان طولانی تر از یک ماه نیاز داشته باشد، باید مجدداً برگه ارجاع جدید ممهور به مهر پزشک خانواده را ارائه نماید(ارجاع مجددتوسط پزشک خانواده).
6.چنانچه پس از ارجاع توسط پزشک خانواده ، بیمار نیاز به اخذ خدمات مختلف در سطح تخصصی (مثل ویزیت یک متخصص دیگر، تجویز آزمایش ، رادیولوژی و …) داشته باشد (مشروط به رعایت بند 5) کافیست پزشک متخصص، کد ارجاع و شماره نظام پزشکی پزشک خانواده را به صفحات بعدی منتقل و خدمت مورد نظر را درخواست نماید. (همچون مثال زیر):

7.در موارد ذیل رعایت سیستم ارجاع (تکمیل کادر ارجاع توسط پزشک خانواده) ضروری نیست:
الف) بیماران اورژانسی(مشروط بر اینکه پزشک متخصص آن بیمارستان، در صورت واقعی بودن مراجعه اورژانس بیمار، کلمه اورژانس را درقسمت کادرارجاع دفترچه قید نماید).تاکید می گردد این بند در بخش خصوصی صادق نمی باشد.
ب) چنانچه برای بیمار توسط پزشک متخصص دستور بستری صادر شود.
ج) بیمه شدگان روستایی دارای دفترچه بیماران خاص (تالاسمی – هموفیلی – دیالیزی – MS).
  دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی

30 تا 70 درصد پروژه | پاورپوینت | سمینار | طرح های کارآفرینی و  توجیهی |  پایان-نامه |  پی دی اف  مقاله ( کتاب ) | نقشه | پلان طراحی |  های آماده به صورت رایگان میباشد ( word | pdf | docx | doc | )

نوع فایل

پاورپوینت/powerpoint/pptx

فایل های همراه

فایلی به همراه ندارد

سال ساخت

بین سال های 1390 تا 1396

کیفیت فایل

خوب

کیفیت ظاهری

خوب ( وضعیت ظاهری مناسبی دارد )

زبان

فارسی

باز شدن توسط

Microsoft Office

قابلیت ویرایش

دارد توسط نرم افزار ( Office / آفیس )

مناسب با مقطع

فوق دیپلم, فوق لیسانس, کاردانی, کارشناسی, کارشناسی ارشد, لیسانس

نوع کاربری

پروژه دانشجویی, پایان نامه, تحقیق

0★

Rating

  • 5★ 0
  • 4★ 0
  • 3★ 0
  • 2★ 0
  • 1★ 0

نقد و بررسی‌ها

هیچ دیدگاهی برای این محصول نوشته نشده است.

اولین کسی باشید که دیدگاهی می نویسد “دانلود پاورپوینت آشنایی با مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی (کد16798)”